VAP-HAP

แนวปฏิบัติทางคลินิกตามหลักฐานเชิงประจักษ์เพื่อป้องกันปอดอักเสบในโรงพยาบาล

( Hospital-Acquired Pneumonia [ HAP] )  และ

ปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator - Associated Pneumonia [ VAP] )

วัตถุประสงค์  เพื่อให้บุคลากรปฏิบัติเป็นไปในทิศทางเดียวกัน และป้องกันการเกิดปอดอักเสบ

นโยบาย

            1. บุคลากรทางการพยาบาลทุกคนปฏิบัติตามแนวปฏิบัติทางคลินิกตามหลักฐานเชิงประจักษ์เพื่อป้องกันปอดอักเสบในโรงพยาบาล( Hospital-Acquired Pneumonia [ HAP] )   และ

ปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator - Associated Pneumonia [ VAP] )

               2. หัวหน้าหน่วยบริการพยาบาลที่มีผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดปอดอักเสบในโรงพยาบาล ได้แก่  ผู้ป่วยที่มีปัญหาระบบประสาท หัวใจและหลอดเลือด  ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด ผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ป่วยด้วยโรคเรื้อรัง  ส่งเสริม ควบคุมกำกับ การปฏิบัติตามแนวทางฯอย่างต่อเนื่อง

                3. คณะกรรมการควบคุมและป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาลทำการประเมินผลการปฏิบัติตามแนวทางฯ อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง

                4. หน่วยบริการพยาบาลที่มีผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดปอดอักเสบในโรงพยาบาล  มีการเฝ้าระวังการติดเชื้อปอดอักเสบอย่างต่อเนื่อง

กลุ่มเป้าหมาย   บุคลากรทางการพยาบาล

คำจำกัดความ

                แนวปฏิบัติทางคลินิกตามหลักฐานเชิงประจักษ์เพื่อป้องกันปอดอักเสบในโรงพยาบาล       ( Hospital-Acquired Pneumonia [ HAP] )   หมายถึง  ข้อความที่ระบุถึงแนวทางการปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการเกิดปอดอักเสบในโรงพยาบาลที่พัฒนาขึ้นอย่างเป็นระบบ  โดยอาศัยหลักฐานความรู้เชิงประจักษ์ เพื่อช่วยบุคลากรในการตัดสินใจสำหรับการปฏิบัติเพื่อป้องกันการติดเชื้อปอดอักเสบ  พัฒนาขึ้นโดยคณะกรรมการเครือข่ายพยาบาลป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อ

จังหวัดชัยภูมิ 

แนวปฏิบัติทางคลินิกตามหลักฐานเชิงประจักษ์เพื่อป้องกันปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator - Associated Pneumonia [ VAP] )  หมายถึง ข้อความที่ระบุถึงแนวทางการปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการเกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจที่พัฒนาขึ้นอย่างเป็นระบบโดยอาศัยหลักฐานความรู้เชิงประจักษ์เพื่อช่วยบุคลากรในการตัดสินใจสำหรับการปฏิบัติเพื่อป้องกันการติดเชื้อปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจพัฒนาขึ้นโดยคณะกรรมการเครือข่ายพยาบาลป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อจังหวัดชัยภูมิ 

ปอดอักเสบในโรงพยาบาล  (Hospital – Acquired  Pneumonia [HAP]) หมายถึง ปอดอักเสบที่เกิดขึ้นภายหลังจากผู้ป่วยเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลนานกว่า 48 ชั่วโมงโดยไม่ได้รับเครื่องช่วยหายใจ 

ปอดอักเสบจากการได้รับเครื่องช่วยหายใจ (Ventilator – Associated  Pneumonia [VAP]) หมายถึง  ปอดอักเสบในโรงพยาบาลจากการติดเชื้อจุลชีพภายหลังจากการใส่ท่อช่วยหายใจและได้รับเครื่องช่วยหายใจนานตั้งแต่ 48 ชั่วโมงขึ้นไป  และขณะที่เริ่มใส่ท่อช่วยหายใจผู้ป่วยไม่อยู่ในระยะฟักตัวของเชื้อ  

ผู้รับผิดชอบ 

หัวหน้าหอผู้ป่วย หัวหน้าเวร  ICWN หน้าที่ มอบหมายแผนการรักษา ให้ความรู้ ควบคุม กำกับ ติดตาม การปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนด และทบทวนอุบัติการณ์ กรณีไม่เป็นไปตามเป้าหมาย รายงานข้อมูลการเฝ้าระวังประจำเดือน

พยาบาลวิชาชีพ   พยาบาลเทคนิค  หน้าที่ รับมอบหมายการปฏิบัติการพยาบาลด้วยวิธีการที่กำหนดตามขั้นตอนประเมินความเสี่ยงและเฝ้าระวังผู้ป่วยที่อาจเกิดการติดเชื้อปอดอักเสบในโรงพยาบาล

                พยาบาลควบคุมและป้องกันการติดเชื้อ (ICN) หน้าที่ ให้ความรู้ ให้ข้อมูลวิชาการที่เกี่ยวข้อง ติดตาม ประเมินผลการปฏิบัติงาน วิเคราะห์ข้อมูลและร่วมหาแนวทางในการปรับปรุงวิธีการปฏิบัติเพื่อป้องกันการติดเชื้อ 

ตัวชี้วัด

                1. อัตราการปฏิบัติตาม แนวปฏิบัติทางคลินิกตามหลักฐานเชิงประจักษ์เพื่อป้องกันปอดอักเสบในโรงพยาบาล( Hospital-Acquired Pneumonia [HAP] )   และปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator - Associated Pneumonia [ VAP] )  ของบุคลากร  > ร้อยละ 80

                 2. อัตราการติดเชื้อปอดอักเสบในโรงพยาบาล (HAP)  <  5 / 1,000 วันนอนรวม

            3.  อัตราการเกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP) <  10 ต่อ1,000 วันใส่เครื่องช่วยหายใจ

กิจกรรมดำเนินการ

<!--[if !supportLists]-->1.             <!--[endif]-->จัดประชุมผู้เกี่ยวข้องวางแผนดำเนินงานตามนโยบายขององค์กร

2.   สืบค้นข้อมูล   จัดทำแนวปฏิบัติทางคลินิกตามหลักฐานเชิงประจักษ์เพื่อป้องกันการติดเชื้อปอดอักเสบในโรงพยาบาล และปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ

3.  นำเสนอผู้บริหารกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล เพื่อพิจารณา เสนอทำประชาพิจารณ์และประกาศใช้

4. นำสู่การปฏิบัติ โดยการ เผยแพร่ ประชาสัมพันธ์ ให้ความรู้แก่ผู้ปฏิบัติ

5.  ติดตาม ประเมินผลการปฏิบัติตามแนวทางฯ อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง

6.  วิเคราะห์ สรุปผลการประเมินและนำไปใช้เพื่อการพัฒนาต่อไป

7.  มีการทบทวนแนวทางฯ ทุก 2 ปี

 แนวปฏิบัติทางคลินิกตามหลักฐานเชิงประจักษ์เพื่อป้องกันปอดอักเสบในโรงพยาบาล

( Hospital-Acquired Pneumonia [ HAP] )

 ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดปอดอักเสบในโรงพยาบาล ได้แก่  ผู้ป่วยที่มีปัญหาระบบประสาท หัวใจและหลอดเลือด ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด ผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ป่วยด้วยโรคเรื้อรัง การป้องกันปอดอักเสบในโรงพยาบาล ประกอบด้วยกิจกรรมสำคัญคือ

<!--[if !supportLists]-->1.             <!--[endif]-->การจัดท่านอน

<!--[if !supportLists]-->2.             <!--[endif]-->การป้องกันการเกิดปอดอักเสบหลังผ่าตัด

<!--[if !supportLists]-->3.             <!--[endif]-->การทำความสะอาดปากและฟัน

<!--[if !supportLists]-->4.             <!--[endif]-->การดูดเสมหะ

<!--[if !supportLists]-->5.             <!--[endif]-->การทำกายภาพทรวงอก

<!--[if !supportLists]-->6.             <!--[endif]-->การป้อนอาหาร

<!--[if !supportLists]-->7.             <!--[endif]-->การให้อาหารทางสายยาง

รายละเอียดแต่ละกิจกรรมที่บุคลากรควรปฏิบัติมีดังนี้

<!--[if !supportLists]-->1.              <!--[endif]-->การจัดท่านอน

<!--[if !supportLists]-->1.1      <!--[endif]-->ผู้ป่วยที่ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้และไม่ได้รับเครื่องช่วยหายใจ ให้นอนตะแคงกึ่งคว่ำ เพื่อให้เสมหะไหลออก และป้องกันการตกกลับของลิ้น ปิดทางเดินหายใจ⁴⁴   (IA)

<!--[if !supportLists]-->1.2      <!--[endif]-->พลิกตัวผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมงเป็นอย่างน้อย เพื่อไม่ให้มีการคั่งของเสมหะที่ปอดข้างใดข้างหนึ่ง ⁴⁹  (II)

<!--[if !supportLists]-->1.3      <!--[endif]-->ในกรณีผู้ป่วยเป็นอัมพาตครึ่งซีก จัดให้นอนศีรษะสูง เพื่อป้องกันการสำลักเสมหะในลำคอ ⁴⁶ (II)    

<!--[if !supportLists]-->1.4      <!--[endif]-->กรณีที่ผู้ป่วยสามารถนั่งได้ กระตุ้นให้ลุกนั่ง เพื่อไม่ให้เสมหะคั่งค้าง ^46,47(II )

<!--[if !supportLists]-->2.         การป้องกันการเกิดปอดอักเสบหลังการผ่าตัด     ควรดำเนินการดังนี้

<!--[if !supportLists]-->2.1      <!--[endif]-->กำหนดนโยบายในการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดปอดอักเสบเกี่ยวกับการหายใจลึกๆและลุกจากเตียงให้เร็วที่สุดในระยะหลังผ่าตัดซึ่งผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง ได้แก่  ผู้ป่วยที่ผ่าตัดซ่อมแซมเส้นเลือดโป่งที่ช่องท้อง ( abdominal aortic aneurysm repair ) การผ่าตัดในช่องอก ( thoracic surgery ) หรือผ่าตัดในภาวะฉุกเฉิน  ซึ่งต้องมีการได้รับการดมยาสลบ  ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 60 ปี ผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะพึ่งพาทั้งหมด  ผู้ป่วยที่น้ำหนักลดมากกว่า10 %การได้รับยาสเตียรอยด์รักษาในระยะเวลานาน มีประวัติการใช้แอลกอฮอล์  ประวัติโรคทางเดินหายใจเรื้อรัง ( COPD )  การสูบบุหรี่มาต่อเนื่องเป็นปี  มีความบกพร่องสมองที่รับกระแสประสาทและความรู้สึก ( impair sensorium ) มีประวัติเป็นโรคสมองเรื้อรังและยังมีภาวะบกพร่องเหลืออยู่   ค่า BUN  น้อยกว่า 8   mg/dl  หรือสูงกว่า  22  mg/dl   และผู้ป่วยที่จะได้รับเลือดมากกว่า  4  ยูนิต ก่อนการผ่าตัด¹  ( IB )

<!--[if !supportLists]-->2.2      <!--[endif]-->เตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัดโดยสอนการหายใจลึกๆและการไอที่มีประสิทธิภาพหรือฝึกเป่า incentive spirometry ( IB ) ^{45,48-5 0}

<!--[if !supportLists]-->2.3      <!--[endif]-->กระตุ้นให้ผู้ป่วยหลังผ่าตัดทุกคน หายใจลึกๆ (deep breaths) การเคลื่อนไหวบนเตียงและลุกจากเตียงโดยเร็ว  หากไม่มีข้อห้ามทางการแพทย์ ^45,48-50 ( IB )

<!--[if !supportLists]-->2.4      <!--[endif]-->ใช้เครื่องเป่ากระตุ้นการหายใจ (incentive pyrometer) ในผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการเกิดปอดอักเสบสูง ¹ (IB)                         

<!--[if !vml]-->                

 3.   การทำความสะอาดปากและฟัน     เพื่อป้องกันการเจริญของเชื้อที่เจริญอยู่ภายในช่องปากเข้าสู่ปอด มีขั้นตอนการปฏิบัติดังนี้

<!--[if !supportLists]-->3.1      <!--[endif]-->ก่อนการทำความสะอาดภายในช่องปากจัดท่าผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 30-45 องศา ตะแคงหน้าไปด้านใดด้านหนึ่ง หรือให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านั่งหากไม่มีข้อห้าม ^34,52 (IB)

<!--[if !supportLists]-->3.2      <!--[endif]-->ในกรณีที่ไม่สามารถจัดให้นอนศีรษะสูงได้ให้ตะแคงหน้าไปด้านใดด้านหนึ่ง หรือจัดให้อยู่ในท่านอนตะแคง (lateral position)^34,52  (IB)

<!--[if !supportLists]-->3.3      <!--[endif]-->ล้างมือให้สะอาดด้วยน้ำและสบู่หรือถูมือด้วย alcohol- based hand rub และสวมถุงมือสะอาดก่อนการดูแลความสะอาดภายในช่องปากให้ผู้ป่วย ⁸ (IB)

<!--[if !supportLists]-->3.4      <!--[endif]-->กรณีที่ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองไม่ได้หรือไม่รู้สึกตัว ใช้แปรงสีฟันที่มีขนอ่อนนุ่ม ขนาดเล็ก  แปรงฟันให้ผู้ป่วยอย่างน้อยวันละ  2  ครั้ง  และใช้สายดูดเสมหะระบายน้ำและน้ำลายออก โดยใช้ความดันระดับต่ำ  เพื่อป้องกันการสำลักขณะการทำความสะอาดภายในช่องปากและฟัน กรณีที่ผู้ป่วยไม่มีฟันใช้ผ้าก๊อซปราศจากเชื้อชุบน้ำยา chlorhexidine หรือน้ำยาบ้วนปากทำความสะอาดภายในช่องปาก ^{38, 51,52,54,56,57} (IB)

<!--[if !supportLists]-->3.5      <!--[endif]-->กรณีที่ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองได้ ดูแลให้ผู้ป่วยแปรงฟันด้วยตนเองอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง ในเวลาเช้าหลังตื่นนอน และก่อนนอน ^52,53,55 (IB)          

<!--[if !supportLists]-->3.6      <!--[endif]-->ในผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อภาวะเลือดออกง่ายให้ใช้ไม้พันสำลี ชุบน้ำยา chlorhexidine หรือยาสีฟัน เช็ดทำความสะอาดภายในช่องปากแทนการใช้แปรงสีฟัน ^33,34 (IB)

 4.              การดูดเสมหะ 

<!--[if !supportLists]-->            <!--[endif]-->กรณีที่ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี แต่มีเสมหะในลำคอมาก กระตุ้นให้ผู้ป่วยไอเอาเสมหะออก โดยให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออก ลึกๆ 3-4 ครั้งแล้วไอเอาเสมหะออกมา หรือช่วยเคาะปอดให้ผู้ป่วย⁴⁶(II)  

<!--[if !supportLists]-->            <!--[endif]-->กรณีมีเสมหะหรือน้ำลายในช่องปากและผู้ป่วยไม่สามารถไอได้เอง ต้องดูดเสมหะในจมูกและลำคอ หรือช่วยเคาะปอดกระตุ้นให้ผู้ป่วยไอ ^46,47(II) 

<!--[if !supportLists]-->            <!--[endif]-->หากเสมหะอยู่ลึก ให้สอดสายดูดเสมหะเพื่อดูดเสมหะผ่านทางจมูกหรือทางปากสู่ลำคอ หรือใส่  mouth gag   เพื่อให้สามารถดูดเสมหะได้ง่าย ² (IA)

5.              การทำกายภาพทรวงอก ( chest  physiotherapy ) เช่น  การเคาะปอด ( postural drainage ) การสั่นสะเทือน (vibration)  และการทำ postural  drainage  เพื่อลดจำนวนเสมหะที่คั่งค้างอยู่ในปอดในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้าม  ได้แก่  ผู้ป่วยอัมพาต  ผู้ป่วยระบบหายใจล้มเหลว  ผู้ป่วยได้รับยาระงับความรู้สึก ^44,58,59 (IC)    

<!--[if !supportLists]-->5.1      <!--[endif]-->ศึกษาประวัติของผู้ป่วยว่ามีพยาธิสภาพที่ปอดตำแหน่งใด ⁵⁹ (II)

<!--[if !supportLists]-->5.2      <!--[endif]-->จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนตะแคง ให้ตำแหน่งที่มีพยาธิสภาพอยู่ด้านบน หากไม่มีข้อห้าม เพื่อให้เสมหะไหลออกได้สะดวกขึ้น^44,59  (II)

<!--[if !supportLists]-->5.3      <!--[endif]-->สั่นทรวงอก โดยสั่นมือเบา ๆ ถ่ายทอดสู่ผนังทรวงอกของผู้ป่วย เพื่อให้เสมหะหลุดออกมา ทำครั้งละ 15 นาที วันละ 2-3 ครั้ง ^46,59(II) 

<!--[if !supportLists]-->5.4      <!--[endif]-->ควรทำกายภาพบำบัดทรวงอกก่อนผู้ป่วยรับประทานอาหาร เพื่อป้องกันการสำลักอาเจียน^46,59  (II)           

<!--[if !supportLists]-->6.         <!--[endif]-->การป้อนอาหาร ผู้ป่วยสูงอายุ   ผู้ป่วยมีปัญหาทางระบบประสาท ที่มีปัญหาการกลืน เพื่อป้องกันการสำลักปฏิบัติ ดังนี้

6.1 ทีมสหสาขาวิชาชีพประเมินภาวะกลืนลำบากของผู้ป่วย ได้แก่ แพทย์ พยาบาล   นักโภชนาการ   นักกายภาพบำบัด ⁶¹   (IC) 

6.2 ผู้ป่วยที่ระดับความรู้สึกตัวลดลงและเสี่ยงต่อการสำลักสูง ไม่ควรให้อาหารทางปากจนกระทั่งระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยดีขึ้น ควรให้อาหารทางสายยางแทน ^61,62 (IB) 

6.3 ให้อาหารเหลวข้นแก่ผู้ป่วยที่มีปัญหาการกลืน (oropharyngeal dysphasia) และป้อนอาหารอย่างช้าๆ เพื่อป้องกันการสำลักขณะการกลืน^63,65  (IB)

6.4   การป้อนอาหารเพื่อป้องกันการสำลัก

  6.4.1 ขณะให้อาหารจัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านั่ง ตัวตรงบนเก้าอี้ หรือยกหัวเตียงสูง 90 องศา จัดให้อยู่ในท่า chin tuck หรือ chin down position  ขณะป้อนอาหาร  โดยการ ก้มศีรษะเล็กน้อย หรือจัดในท่าตะแคงขวากรณีที่ไม่สามารถยกศีรษะสูงได้ ^61,63,64(IB) 

6.4.2 ผู้ป่วยที่มีภาวะอัมพาตครึ่งซีกจัดให้ตะแคงศีรษะเล็กน้อยไปด้านที่ไม่มีพยาธิสภาพ ⁶⁵ (IB) 

6.4.3 หลีกเลี่ยงการถามผู้ป่วยขณะป้อนอาหารเพื่อป้องกันการสำลัก และป้อนอาหารครั้งละ ½ ถึง 1 ช้อนชาสำหรับอาหารธรรมดา (solid food) และ อาหารเหลวครั้งละ 10-15 มิลลิลิตรในแต่ละครั้ง ^61,63-6.4.4 ผู้ป่วยที่มีภาวะอัมพาตครึ่งซีกให้ป้อนอาหารที่มุมปากด้านที่ไม่มีพยาธิสภาพ เลือกอาหารให้เหมาะกับสภาพผู้ป่วยและไม่บังคับผู้ป่วยในการรับประทานอาหาร ⁶⁰ (IB)    

6.4.5   ผู้ป่วยที่มีปัญหาการกลืน   หรือไอขณะกลืนอาหาร ให้ป้อนอาหารและน้ำอย่างช้าๆ ⁶⁵ (IB)     6.4.6 จัดให้ผู้ป่วยนอนในท่าศีรษะสูง หรือนอนตะแคงขวา หลังรับประทานอาหารนานอย่างน้อย 30 นาที เพื่อป้องกันการสำลักจากการไหลย้อนกลับของอาหารและกรดในกระเพาะอาหาร ^65,66 (II)

6.4.7 ให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มี Albumin สูง เช่น ไข่ขาว ในผู้ป่วยstroke เนื่องจากการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง ทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ง่าย ⁶⁷ (IC) 

 7.         การให้อาหารทางสายให้อาหาร ยกหัวเตียงสูงอย่างน้อย 30 องศา ขณะให้อาหารทางสายให้อาหาร^61,68  (IBในผู้ป่วยที่สามารถสื่อสารได้ สอบถามอาการคลื่นไส้ รู้สึกอิ่ม ปวดท้อง หรือ ปวดบิดท้อเพื่อประเมินอาหารที่เหลือค้างในกระเพาะซึ่งทำให้มีโอกาสเสี่ยงต่อการสำลักได้สูง ²³(Iประเมินอาหารที่เหลือค้างในกระเพาะอาหารทุก 4 - 6 ชั่วโมง ในรายที่ให้อาหารอย่างต่อเนื่อง และก่อนให้อาหารทุกครั้งในรายที่ให้อาหารแบบครั้งคราว หากมีอาหารเหลือค้างมากกว่า 250 ซี.ซี.  ให้เลื่อนการให้อาหารไปก่อน 1 ชั่วโมง และประเมินซ้ำอีกครั้ง ^61,70 (II)                

 แนวปฏิบัติทางคลินิกตามหลักฐานเชิงประจักษ์ในการป้องกันปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ ( Ventilator - Associated Pneumonia [ VAP] )

                    แนวปฏิบัติทางคลินิกตามหลักฐานเชิงประจักษ์ในการป้องกันปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ   ประกอบด้วยกิจกรรมหลัก     ดังต่อไปนี้

<!--[if !supportLists]-->  I.     การให้ความรู้แก่บุคลากร (Staff  Education  and Involvement  in  Infection  Control)
 II.      การเฝ้าระวังการติดเชื้อและการเฝ้าระวังทางจุลชีววิทยา

(Infection   and  Microbiological  Surveillance)III.   การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ(Prevention of Transmission of Microorganisms)

<!--[if !supportLists]-->1.             <!--[endif]-->การทำลายเชื้อและการทำให้อุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจปราศจากเชื้อ

<!--[if !supportLists]-->2.             <!--[endif]-->การตัดวงจรการแพร่กระจายเชื้อจากคนสู่คน

<!--[if !supportLists]-->2.1      <!--[endif]-->การใช้หลักการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อแบบมาตรฐาน

(Standard Precautions)

<!--[if !supportLists]-->2.2      <!--[endif]-->การดูแลผู้ป่วยเจาะคอ

(Care of patients with Tracheostomy)

<!--[if !supportLists]-->2.3      <!--[endif]-->การดูดเสมหะจากระบบทางเดินหายใจ

( Suctioning  of  respiratory  tract   secretions )

  IV.   การป้องกันการสำลัก

<!--[if !supportLists]-->1.             <!--[endif]-->การใส่ท่อช่วยหายใจ ( endotracheal  intubation)

<!--[if !supportLists]-->2.             <!--[endif]-->การให้อาหารทางสายยาง

<!--[if !supportLists]-->3.             <!--[endif]-->การป้องกันหรือลดการเกิดนิคมของเชื้อในช่องปากและคอ

(oropharyngeal    colonization )

<!--[if !supportLists]-->4.การจัดท่าผู้ป่วย ( Patient  positioning )

I.   การให้ความรู้แก่บุคลากร (Staff Education and Involvement in Infection Control)   

ให้ความรู้แก่บุคลากรทุกระดับ  เกี่ยวกับระบาดวิทยา และมาตรการในการควบคุมปอดอักเสบในโรงพยาบาล เพื่อให้มั่นใจว่าบุคลากรมีความสามารถในการปฏิบัติงานตามหน้าที่ความรับผิดชอบ และให้บุคลากรมีส่วนร่วมในการป้องกันปอดอักเสบ ¹ (IA)

II. การเฝ้าระวังการติดเชื้อและการเฝ้าระวังทางจุลชีววิทยา (Infection and Microbiological Surveillance)

<!--[if !supportLists]-->1.             <!--[endif]-->ควรมีการเฝ้าระวังปอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียในผู้ป่วย ที่เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วย ซึ่งมีความเสี่ยงต่อการเกิดปอดอักเสบสูง ได้แก่ ผู้ป่วยที่ได้รับเครื่องช่วยหายใจและผู้ป่วยหลังผ่าตัด  เพื่อให้ทราบแนวโน้มของการเกิดปอดอักเสบ  และช่วยในการค้นหาการระบาดและปัญหาในการควบคุมการติดเชื้อ โดยใช้นิยามการวินิจฉัยปอดอักเสบของศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคสหรัฐอเมริกา (CDC) รวมทั้งข้อมูลเกี่ยวกับเชื้อที่เป็นสาเหตุและลักษณะการดื้อยาของเชื้อ นำเสนอข้อมูลเป็นอัตราการติดเชื้อ เป็นจำนวนผู้ป่วยที่เกิดการติดเชื้อ หรือจำนวนครั้งของการเกิดปอดอักเสบ ต่อจำนวนวันที่ผู้ป่วยได้รับเครื่องช่วยหายใจ 1000 วัน เพื่อสามารถนำข้อมูลที่ได้ไปใช้เปรียบเทียบระหว่างหอผู้ป่วยต่างๆในโรงพยาบาลและเพื่อทราบแนวโน้มของการติดเชื้อ นำข้อมูลที่ได้วิเคราะห์และให้ข้อมูลย้อนกลับแก่บุคลากรที่เกี่ยวข้อง¹  (IB)

<!--[if !supportLists]-->2.             <!--[endif]-->ไม่ควรเฝ้าระวังโดยการเก็บสิ่งส่งตรวจจากผู้ป่วยหรือจากอุปกรณ์ที่ใช้กับระบบทางเดินหายใจ   ส่งตรวจเพาะเชื้อเป็นประจำ¹  (II)

III.   การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ (Prevention of  Transmission  of  Microorganisms)

<!--[if !supportLists]-->1.              <!--[endif]-->การทำลายเชื้อและการทำให้อุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจปราศจากเชื้อ

<!--[if !supportLists]-->1.1      <!--[endif]-->มาตรการทั่วไป

<!--[if !supportLists]-->1.1.1       <!--[endif]-->ทำความสะอาดอุปกรณ์ก่อนนำไปทำลายเชื้อหรือทำให้ปราศจากเชื้อทุกครั้ง¹ (IA)

<!--[if !supportLists]-->1.1.2       <!--[endif]-->อุปกรณ์ที่เป็นsemi-critical(อุปกรณ์ที่มีโอกาสสัมผัสเยื่อบุทางเดินหายใจส่วนล่างทั้งทางตรงและทางอ้อม) เช่น ชุดสายต่อเครื่องช่วยหายใจ ใช้วิธีการทำลายเชื้อหรือการทำให้ปราศจากเชื้อด้วยวิธี Pasteurization  หลังจากทำลายเชื้อแล้ว  ทำให้อุปกรณ์แห้ง และเก็บในภาชนะหรือห่อที่สะอาด ต้องระมัดระวังไม่ให้เกิดการปนเปื้อนซ้ำ ¹ (IA) 

<!--[if !supportLists]-->1.1.3       <!--[endif]-->อุปกรณ์ที่บริษัทผู้ผลิตระบุให้ใช้เพียงครั้งเดียว ไม่ควรนำกลับมาทำลายเชื้อ และใช้กับผู้ป่วย ¹ (IC)

   การใส่ท่อช่วยหายใจ ( endotracheal  intubation)

<!--[if !supportLists]-->2.             <!--[endif]-->การให้อาหารทางสายยาง

<!--[if !supportLists]-->3.             <!--[endif]-->การป้องกันหรือลดการเกิดนิคมของเชื้อในช่องปากและคอ

(oropharyngeal    colonization )

<!--[if !supportLists]-->4.             <!--[endif]-->การจัดท่าผู้ป่วย ( Patient  positioning )

 1.1      การดูแลส่วนประกอบของเครื่องช่วยหายใจ

<!--[if !supportLists]-->1.1.1       <!--[endif]-->กลไกภายในเครื่องช่วยหายใจไม่จำเป็นต้องทำให้ปราศจากเชื้อหรือทำลายเชื้อเป็นประจำ ¹ (II)

<!--[if !supportLists]-->1.1.2       <!--[endif]-->การดูแลวงจรของเครื่องช่วยหายใจ (Breathing circuits) เครื่องทำความชื้นและเครื่องทำความชื้นชนิดปรับอุณหภูมิร้อนได้ (heat–and–moisture exchanger[HMEs]) ¹

<!--[if !supportLists]-->1)            <!--[endif]-->Breathing circuits with humidifiers

<!--[if !supportLists]-->-        <!--[endif]-->เปลี่ยนสายชุดเครื่องช่วยหายใจเมื่อมีการปนเปื้อนอย่างเห็นได้ชัด   อุปกรณ์เสียหรือต้องการใช้กับผู้ป่วยรายใหม่  ^1-4  (IA) 

<!--[if !supportLists]-->-        <!--[endif]-->ควรระมัดระวังไม่ให้น้ำที่เกาะอยู่ในสายไหลย้อนเข้าสู่ผู้ป่วย โดยการเทน้ำทิ้งเป็นระยะๆ  เพื่อป้องกันการปนเปื้อนเชื้อโรคเข้าสู่ระบบทางเดินหายใจของผู้ป่วย    ควรสวมถุงมือ และล้างมือด้วยน้ำและสบู่ หรือใช้ Alcohol–based hand rub ก่อนและหลังเทน้ำทิ้ง ทุกครั้ง¹  (IA)

<!--[if !supportLists]-->-        <!--[endif]-->ควรใช้น้ำปราศจากเชื้อ เติมในเครื่องทำความชื้น (Humidifier) โดยการเทน้ำที่มีอยู่ทิ้งก่อน ^1,5 (II)

<!--[if !supportLists]-->2)            <!--[endif]-->เปลี่ยนชุดอุปกรณ์ Oxygen humidifiers เมื่อใช้กับผู้ป่วยรายใหม่ หรือเมื่ออุปกรณ์เสียหรือปนเปื้อนอย่างเห็นได้ชัด ¹ ( II)

<!--[if !supportLists]-->3)            <!--[endif]-->การดูแลเครื่องพ่นยาที่ต่อกับวงจรเครื่องช่วยหายใจ

<!--[if !supportLists]-->-        <!--[endif]-->ระหว่างการใช้กับผู้ป่วยรายเดิม ทำความสะอาด ทำลายเชื้อ ล้างด้วยน้ำปราศจากเชื้อ ( หากจำเป็นต้องล้าง ) และทำให้แห้ง ¹ (IB)

<!--[if !supportLists]-->-        <!--[endif]-->ใช้เฉพาะน้ำที่ปราศจากเชื้อ เติมลงใน nebulizer ด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ ^1,5  (IA)

<!--[if !supportLists]-->-        <!--[endif]-->ยาพ่นควรเตรียมด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ และใช้ครั้งเดียว ในกรณีที่ต้องใช้หลายครั้งควรปฏิบัติ ตามคำแนะนำของบริษัทผู้ผลิต ในการเก็บและการนำมาใช้ ^1,5 (IB)

<!--[if !supportLists]-->4)            <!--[endif]-->อุปกรณ์อื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

<!--[if !supportLists]-->-        <!--[endif]-->Respirometer  และ  ventilator  thermometer  ระหว่างการใช้กับผู้ป่วยแต่ละราย   ควรทำให้ปราศจากเชื้อหรือทำลายเชื้อโดยใช้น้ำยาทำลายเชื้อระดับสูง ¹ (IB)

<!--[if !supportLists]-->-        <!--[endif]-->Resuscitation bag หลังใช้งานในผู้ป่วยแต่ละราย ทำให้ปราศจากเชื้อโดยการอบแก๊ส ^1,5 (IB)

                    ในทางปฏิบัติการดูแลอุปกรณ์ Respirometer ที่ต้องใช้ในผู้ป่วยหลายคน บุคลากรควรปฏิบัติโดยทำให้ปราศจากเชื้อ หรือทำลายเชื้อโดยใช้ แอลกอฮอล์ 70%  ⁶  (IB)

 การทำลายเชื้อและการทำให้อุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจปราศจากเชื้อ

ตารางแสดงระยะเวลาในการเปลี่ยนอุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจ

อุปกรณ์	ระยะเวลาในการเปลี่ยน
Ventilator circuit	เมื่อสกปรกหรือทำงานได้ไม่ดี
Anesthetic circute	24 ชั่วโมง
Wall humidifier	24 ชั่วโมง
สายนำออกซิเจน	24 ชั่วโมง
ชุดอุปกรณ์พ่นยา(Nebulizer)	24 ชั่งโมง
Resuscitation bag	ทุกครั้งเมื่อใช้กับผู้ป่วยรายต่อไป
ขวดรองรับเสมหะและสายต่อ	ทุกวัน
Breathing bag (ชุด CPAP)	24 ชั่วโมง
Oxygen face mask	เมื่อสกปรกหรือทำงานได้ไม่ดี
Oxygen cannula	เมื่อสกปรกหรือทำงานได้ไม่ดี
Oxygen box	เช็ดทุกวันจนเลิกใช้

<!--[if !supportLists]-->2.          <!--[endif]-->การตัดวงจรการแพร่กระจายเชื้อจากคนสู่คน

<!--[if !supportLists]-->2.1      <!--[endif]-->การใช้หลักการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อแบบมาตรฐาน        

(Standard Precautions)

<!--[if !supportLists]-->2.1.1                                           <!--[endif]-->ทำความสะอาดมือ (Hand hygiene) ล้างมือด้วยน้ำและสบู่ผสมน้ำยาทำลายเชื้อหากมือสกปรกหรือเปรอะเปื้อนเลือด สารคัดหลั่ง หรือสารน้ำจากร่างกายของผู้ป่วย  หรือใช้ alcohol-based  hand rub  ถูมือหากมือไม่เปื้อน ไม่ว่าจะสวมถุงมือหรือไม่ก็ตาม ทำความสะอาดมือก่อนและหลังสัมผัสผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจ หรือใส่ท่อหลอดลมคอ และก่อนและหลังสัมผัสอุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจที่ใช้กับผู้ป่วยไม่ว่าจะสวมถุงมือหรือไม่ก็ตาม ^1,5,7,8(IA)

 2.1.1       การสวมถุงมือ (Gloving )

<!--[if !supportLists]-->1)            <!--[endif]-->สวมถุงมือเมื่อต้องสัมผัสสารคัดหลั่งจากระบบทางเดินหายใจ หรือสัมผัสอุปกรณ์ที่เปรอะเปื้อนสารคัดหลั่งจากระบบทางเดินหายใจของผู้ป่วย^1,5,7,8  (IB)

<!--[if !supportLists]-->2)            <!--[endif]-->เปลี่ยนถุงมือและล้างมือตามวิธีข้างต้น ระหว่างให้การดูแลผู้ป่วยแต่ละราย หลังสัมผัสสารคัดหลั่งจากระบบทางเดินหายใจหรืออุปกรณ์ที่เปรอะเปื้อนสารคัดหลั่ง และก่อนสัมผัสผู้ป่วยรายอื่น สัมผัสอุปกรณ์หรือพื้นผิวสิ่งแวดล้อม และระหว่างการสัมผัสส่วนของร่างกายที่แปดเปื้อน และระบบทางเดินหายใจหรืออุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจของผู้ป่วยรายเดิม¹  (IA)

<!--[if !supportLists]-->2.1.2       <!--[endif]-->การสวมเสื้อคลุม (Gowning) 

<!--[if !supportLists]-->1)            <!--[endif]-->หากคาดว่าอาจสัมผัสสารคัดหลั่งจากระบบทางเดินหายใจสวมเสื้อคลุมและเปลี่ยนเมื่อเปรอะเปื้อนและสวมเสื้อคลุมเมื่อให้การดูแลผู้ป่วยรายอื่น ¹ (IB)

<!--[if !supportLists]-->2)            <!--[endif]-->บุคลากรควร สวมผ้าปิดปากและจมูก ชนิด surgical mask ทุกครั้งก่อนดูดเสมหะ เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อสู่ผู้ป่วยและจากผู้ป่วยสู่บุคลากร ^{9 ,10} (IB)

<!--[if !supportLists]-->2.1      <!--[endif]-->การดูแลผู้ป่วยเจาะคอ ( tracheostomy)

<!--[if !supportLists]-->2.1.1       <!--[endif]-->ใช้เทคนิคปลอดเชื้อ (Aseptic technique) ขณะทำ tracheostomy ¹ (IB)

<!--[if !supportLists]-->2.1.2       <!--[endif]-->ล้างมือแบบ Hygienic hand washing และสวมถุงมือปราศจากเชื้อ ก่อนถอดท่อ และดูดเสมหะก่อน ถอดท่อหลอดลมคอชั้นใน ^8,12-14  (IB)

<!--[if !supportLists]-->2.1.3       <!--[endif]-->ทำความสะอาดบริเวณรอบ ๆ ท่อด้วย normal saline solution และก๊อสปราศจากเชื้อ ^12-14 (II)

<!--[if !supportLists]-->2.1.4       <!--[endif]-->ทำความสะอาดท่อชั้นใน โดยถอดท่อหลอดลมคอชั้นในออก ล้างภายในท่อโดยผ่านน้ำสะอาดหรือ แช่ไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์ในกรณีเสมหะเหนียวมาก แล้วใช้แปรงถูรอบ ๆ ท่อหรือสอดเข้าในท่อ หลังจากนั้นล้างด้วย normal saline solution ก่อนใส่ท่อชั้นในกลับลงท่อเช่นเดิมโดยใช้เทคนิคปลอดเชื้อ และ ดูดเสมหะในท่อหลอดลมคอผู้ป่วยให้โล่งก่อน ^12-14 (II)  

<!--[if !supportLists]-->2.2                                          <!--[endif]-->การดูดเสมหะจากระบบทางเดินหายใจ(Suctioning of respiratory tract secretions )

<!--[if !supportLists]-->2.2.1       <!--[endif]-->หากใช้สายดูดเสมหะระบบเปิดควรใช้สายปราศจากเชื้อและควรใช้เพียงครั้งเดียว ¹⁵ (II)

<!--[if !supportLists]-->2.2.2       <!--[endif]-->เพื่อขจัดเสมหะจากสายดูดเสมหะหากต้องใส่สายดูดเสมหะซ้ำเข้าไปในระบบทางเดินหายใจส่วนล่างของผู้ป่วย ต้องใช้น้ำปราศจากเชื้อเท่านั้น ¹⁵ (II)

                    การดูดเสมหะจากระบบทางเดินหายใจ   บุคลากรควรปฏิบัติดังนี้

<!--[if !supportLists]-->1.             <!--[endif]-->ดูดเสมหะเมื่อมีข้อบ่งชี้ ดังต่อไปนี้ ¹⁶ (II) 

<!--[if !supportLists]-->1.1        <!--[endif]-->ผู้ป่วยหายใจเสียงดัง ครืดคราด

<!--[if !supportLists]-->1.2        <!--[endif]-->ชีพจรผู้ป่วยเร็วขึ้น หรือลดลง

<!--[if !supportLists]-->1.3        <!--[endif]-->ผู้ป่วยหายใจเร็วขี้น หรือลดลง

<!--[if !supportLists]-->1.4        <!--[endif]-->ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงขึ้นหรือลดลง

<!--[if !supportLists]-->1.5        <!--[endif]-->ผู้ป่วยหายใจออกยาวขึ้น

<!--[if !supportLists]-->1.             <!--[endif]-->การปฏิบัติในการดูดเสมหะ

<!--[if !supportLists]-->2.1      <!--[endif]-->จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 30-45 องศา (ในกรณีไม่มีข้อห้าม) เพื่อลดความเสี่ยงจากการสำลักในขณะดูดเสมหะ⁷ (II)

<!--[if !supportLists]-->2.2      <!--[endif]-->บุคลากรที่ดูดเสมหะและผู้ช่วยดูดเสมหะ ล้างมือให้สะอาดด้วยสบู่ผสมน้ำยาทำลายเชื้อ (hygienic hand hygiene)   หรือใช้ alcohol-based hand rub ถูให้ทั่วมือในกรณีที่มือไม่ปนเปื้อนสิ่งสกปรก ⁸ (II)

<!--[if !supportLists]-->2.3      <!--[endif]-->บุคลากรสวมผ้าปิดปากและจมูก สวมถุงมือปราศจากเชื้อในการดูดเสมหะ หากผู้ป่วยเป็นโรคติดต่อระบบทางเดินหายใจที่สามารถแพร่กระจายทางละอองฝอยทางน้ำมูกน้ำลายและทางอากาศ เช่น วัณโรคปอด บุคลากรจำเป็นต้องสวมหน้ากากชนิดที่สามารถกรองอนุภาคที่มีขนาดเล็กกว่า 0.5 ไมครอนได้เช่น particulate mask (N 95) และสวมเสื้อกาวน์   เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อสู่บุคลากร และ สิ่งแวดล้อม ^9,10 (II)

<!--[if !supportLists]-->2.4      <!--[endif]-->ปลดข้อต่อของสายให้ออกซิเจนหรือสายของเครื่องช่วยหายใจออกวางบนผ้าปราศจากเชื้อ¹⁷ หรือแขวนไว้โดยไม่ให้สัมผัสตัวผู้ป่วยหรือผ้าปูที่นอนผู้ป่วย เช็ดปลายท่อช่วยหายใจ และปลายเปิดของถุงช่วยหายใจด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์70% ที่เตรียมไว้ ในกรณีที่ผู้ป่วยไอและมีเสมหะมาก ล้นออกมาจากท่อช่วยหายใจให้ดูดเสมหะได้เลย   (II)

<!--[if !supportLists]-->2.5      <!--[endif]-->เปิดเครื่องดูดเสมหะโดยใช้แรงดัน 80-120 mmHg ในการดูดเสมหะจาก endotheal tube และใช้แรงดัน 100-150 mmHg ในการดูดเสมหะจาก nasotracheal  tube ^18,19,47 (II)

<!--[if !supportLists]-->2.6      <!--[endif]-->ปฏิบัติตามเทคนิคปลอดเชื้อขณะดูดเสมหะโดยสอดสายดูดเสมหะเข้าในท่อช่วยหายใจอย่างนุ่มนวล เพื่อป้องกันการทำลายเนื้อเยื่อบริเวณท่อหลอดลมคอ โดยใช้ระยะเวลาไม่เกิน 10-15 วินาที ต่อการดูดเสมหะหนึ่งครั้ง ^15,16,18,19  (II)

<!--[if !supportLists]-->2.7      <!--[endif]-->กรณีเสมหะเหนียวมาก ให้ใช้วิธีพ่นละอองไอน้ำนาน 10-15 นาที ก่อนทำการดูดเสมหะ หรือปรับอุณหภูมิของ humidifier ให้มีความชื้นในทางเดินหายใจอย่างเพียงพอ ไม่ควรหยอดน้ำเกลือ (0.9% โซเดียมคลอไรด์) หากจำเป็นต้องใช้ในกรณีที่เสมหะแห้งหรือเหนียวข้นมากควรเตรียมสำหรับใช้ครั้งเดียว ^16,18  (II)

<!--[if !supportLists]-->2.8      <!--[endif]-->ในกรณีดูดเสมหะแบบปิด   ควรเปลี่ยนเมื่อพบว่าสกปรกหรือใช้งานได้ไม่ดี ^1,20

(II)   

<!--[if !supportLists]-->2.9      <!--[endif]-->ฟังเสียงหายใจ ถ้ายังมีเสียงเสมหะอยู่ให้ดูดเสมหะซ้ำ โดยเว้นระยะห่างแต่ละครั้งอย่างน้อย 20-30 วินาที และไม่เกิน 2-3 ครั้ง  ^17,20 (II) 

<!--[if !supportLists]-->2.1                  <!--[endif]-->เช็ดปลายเปิดท่อช่วยหายใจและปลายข้อต่อของเครื่องช่วยหายใจหรือสายให้ออกซิเจนด้วยแอลกอฮอล์  70%   ก่อนต่อกับท่อช่วยหายใจของผู้ป่วย เช็ดผิว ambu bag ด้วยแอลกอฮอล์ 70 % ก่อนจัดเก็บเข้าที่ ¹⁵ (II)

<!--[if !supportLists]-->2.2                  <!--[endif]-->ใช้น้ำสะอาดในการล้างสายต่อเครื่องดูดเสมหะ¹⁵  (II)

<!--[if !supportLists]-->2.3                  <!--[endif]-->กรณีที่ผู้ป่วยเป็นโรคติดเชื้อที่สามารถแพร่กระจายได้ทางน้ำมูกน้ำลายและอากาศ ให้ใช้การดูดเสมหะด้วยระบบปิด (closed suction system) เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ ^7,21,22 (IC )

3.   การป้องกันการสำลัก

<!--[if !supportLists]-->1.             <!--[endif]-->การใส่ท่อช่วยหายใจ ( endotracheal  intubation )

<!--[if !supportLists]-->1.1      <!--[endif]-->การใช้ noninvasive ventilation(NIV) เพื่อลดความจำเป็นและระยะเวลาในการใส่ท่อช่วยหายใจ ¹

<!--[if !supportLists]-->1.1.1       <!--[endif]-->ใช้ noninvasive ventilation (NIV) เพื่อลดความจำเป็นและระยะเวลาในการใส่ท่อช่วยหายใจ โดยใช้ facial mask หรือ nose mask แทนการใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยที่มีภาวะการหายใจล้มเหลว และไม่มีความจำเป็นเร่งด่วนที่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ (ได้แก่ ผู้ป่วยซึ่งอยู่ในภาวะ hypercapneic respiratory failure secondary to acute exacerbation of COPD or cardiogenic pulmonary edema) ¹  (II)

<!--[if !supportLists]-->1.1.2       <!--[endif]-->การหย่าเครื่องช่วยหายใจ หากไม่มีข้อห้าม เพื่อลดระยะเวลาในการใส่ท่อช่วยหายใจ¹ (II)

<!--[if !supportLists]-->1.1      <!--[endif]-->หลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำ ในผู้ป่วยที่ได้รับเครื่องช่วยหายใจ มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ ¹ (IB)

<!--[if !supportLists]-->1.2      <!--[endif]-->ควรใส่ท่อช่วยหายใจทางปาก (orotracheal intubation) มากกว่าทางจมูก             ( nosotracheal  intubation )    เว้นเสียแต่มีข้อห้ามเนื่องจากสภาวะของผู้ป่วย ¹¹   (IB)

<!--[if !supportLists]-->1.3      <!--[endif]-->ก่อนถอดท่อช่วยหายใจ ต้องดูดเสมหะเหนือ cuff ออกก่อนดูดลมออกจาก cuff เพื่อป้องกันการสำลักจากน้ำลายในช่องปาก¹ (II)

<!--[if !supportLists]-->1.4      <!--[endif]-->เมื่อเปลี่ยนท่อหลอดลมคอ สวมเสื้อคลุม ใช้เทคนิคปลอดเชื้อ และเปลี่ยนท่อที่ได้รับการทำให้ปราศจากเชื้อหรือทำลายเชื้อระดับสูง¹  (IB)

ในทางปฏิบัติในเรื่องการดูแลผู้ป่วยที่ใส่ท่อหลอดลมคอ   บุคลากรควรปฏิบัติดังนี้

<!--[if !supportLists]-->1)            <!--[endif]-->ตรวจดู cuff pressure ของท่อหลอดลมคอทุกวัน ควรให้ cuff pressure มากกว่า 20 cmH₂O และไม่เกิน 30 cmH₂O เพื่อป้องกันการกดทับและทำลายเนื้อเยื่อบริเวณท่อหลอดลมคอ  ^7,11 (II)

<!--[if !supportLists]-->2)            <!--[endif]-->ใช้หลักเทคนิคปราศจากเชื้อ (Aseptic technique )ในการดูแลผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจ ¹  (IB)    

<!--[if !supportLists]-->2.         <!--[endif]-->การให้อาหารทางสายยาง

<!--[if !supportLists]-->2.1      <!--[endif]-->หากไม่มีข้อห้ามทางการแพทย์ ควรให้ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดสำลัก ได้แก่ผู้ป่วยที่ได้รับเครื่องช่วยหายใจ และ/หรือ ผู้ป่วยที่ใส่สายให้อาหาร นอนศีรษะสูง 30-45 องศา ^1,11,25-30(II)

<!--[if !supportLists]-->2.2      <!--[endif]-->ตรวจสอบว่าสายให้อาหารอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมอย่างสม่ำเสมอ ¹ (IB)

                            บุคลากรควรปฏิบัติเพื่อ ป้องกันการสำลักจากการให้อาหารทางสายยาง ดังนี้

<!--[if !supportLists]-->1)            <!--[endif]-->ดูดเสมหะให้ทางเดินหายใจโล่งก่อนให้อาหาร เพื่อป้องกันการสำลัก¹⁶  (IA) 

<!--[if !supportLists]-->2)            <!--[endif]-->ล้างมือให้สะอาดด้วยน้ำและสบู่ เมื่อมือเปื้อนอย่างเห็นได้ชัด หากมือไม่เปื้อนมากใช้ Alcohol – based hand rub  ถูมือ ก่อนให้อาหารทางสายยาง⁸  (IA)

<!--[if !supportLists]-->3)            <!--[endif]-->ทดสอบตำแหน่งของสายยางให้อาหาร โดยใช้กระบอกฉีดยาสำหรับให้อาหาร ดูดอาหารที่เหลือค้างในกระเพาะอาหาร หรือใช้ stethoscope วางบริเวณลิ้นปี่ เพื่อฟังเสียงอากาศที่ดันเข้าไปในกระเพาะอาหารก่อน²⁶ (IB)

<!--[if !supportLists]-->4)            <!--[endif]-->ปล่อยให้อาหารไหลสู่กระเพาะอาหารอย่างช้าๆ หรือตามอัตราที่กำหนดในการให้อาหารโดยการหยด ไม่ควรให้อาหารเร็วกว่า 30-60 นาที ²⁵ (IA)

<!--[if !supportLists]-->5)            <!--[endif]-->หากผู้ป่วยไอระหว่างให้อาหาร หยุดให้อาหารโดยการหัก พับสายให้อาหาร และให้อาหารต่อเมื่อผู้ป่วยหยุดไอ²⁴  (II)

<!--[if !supportLists]-->1)            <!--[endif]-->กรณีผู้ป่วยมีอาการสำลักและมีอาหารออกมาจากท่อทางเดินหายใจ และ/หรือทางปาก จมูก หยุดให้อาหารทันที จัดท่าให้ผู้ป่วยตะแคงหน้าไปด้านใดด้านหนึ่ง ดูดอาหารในท่อช่วยหายใจและในช่องปากออกให้หมด ³⁰  (II)

<!--[if !supportLists]-->2)            <!--[endif]-->จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง ต่ออีกอย่างน้อย 1 ชั่วโมงหลังให้อาหาร²⁹ (II)

<!--[if !supportLists]-->3)            <!--[endif]-->หลีกเลี่ยงการดูดเสมหะหลังให้อาหาร 1-2 ชั่วโมง²³ (II)

<!--[if !supportLists]-->3.              <!--[endif]-->การป้องกันหรือลดการเกิดนิคมของเชื้อในช่องปากและคอ

            (Oropharyngeal colonization )

<!--[if !supportLists]-->3.1      <!--[endif]-->ทำความสะอาดภายในช่องปากและลำคอและขจัดเชื้อด้วย antiseptic จัดทำแนวทางการดูแลสุขภาพอนามัยช่องปาก ซึ่งควรระบุการใช้ antiseptic สำหรับผู้ป่วยในโรงพยาบาลหรือผู้ที่อยู่ใน long term care ที่เสี่ยงต่อการเกิดปอดอักเสบสูง ^1,30,31 (II)

<!--[if !supportLists]-->3.2      <!--[endif]-->ใช้ chlorhexedine gluconate in water (0.2%)  หรือ Special mouth wash ทำความสะอาดภายในช่องปากของผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจ (cardiac survey) ^1,32  (II)

                    การดูแลความสะอาดช่องปาก     บุคลากรควรปฏิบัติดังนี้

<!--[if !supportLists]-->1.             <!--[endif]-->ประเมินความผิดปกติภายในช่องปากว่ามีบาดแผล มีคราบสกปรก คราบหินปูนทุกเวร^30,31 (II)

ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวหรือใส่ท่อช่วยหายใจ ทำความสะอาดช่องปากทุก 2 ชั่วโมง และเมื่อจำเป็น เพื่อลดการเจริญของเชื้อจุลชีพในช่องปาก    โดยใช้แปรงสีฟันหรือ ใช้ 0.2%  chlorhexidine in water หรือ Special mouth wash ทำความสะอาดภายในช่องปาก ทุก 4-8 ชั่วโมง ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดหรือผู้ป่วยที่มีการเจ็บป่วยรุนแรงทุกราย และ/หรือ ผู้ป่วยอื่นที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดปอดอักเสบสูงในกรณีที่แปรงฟันไม่ได้ ^35-36  (IC )

<!--[if !supportLists]-->2.             <!--[endif]-->จัดท่าผู้ป่วยให้อยู่ในท่าศีรษะสูง ตะแคงหน้าไปด้านใดด้านหนึ่งในกรณีที่ไม่มีข้อห้าม เพื่อป้องกันการสำลักน้ำลายและน้ำจากการแปรงฟัน³⁷ (IB) 

<!--[if !supportLists]-->3.             <!--[endif]-->ก่อนการทำความสะอาดปากและฟัน ล้างมือด้วยน้ำและสบู่ผสมหรือถูมือด้วย alcohol-based  hand  rub ⁸ ( IA) 

<!--[if !supportLists]-->4.              <!--[endif]-->การจัดท่าผู้ป่วย   การจัดท่าผู้ป่วย บุคลากรควรปฏิบัติดังนี้

จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านั่ง   หรือหมุนหัวเตียงทำมุมประมาณ  30-45 องศา เพื่อป้องกันการสำลักสารคัดหลั่งเข้าสู่ปอด หากไม่มีข้อห้าม ^39-41 (II)

พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการคั่งค้างของเสมหะในปอด   หากไม่มีข้อห้าม⁴²   (IA )

มาตรฐานการปฏิบัติการพยาบาลป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ดังนี้

มาตรฐานที่1 การบริหารจัดการ และติดตาม กำกับระบบงานป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล  

แนวทางปฏิบัติ 

 1.   กำหนดนโยบายการพยาบาลเพื่อป้องกันปอดอักเสบในโรงพยาบาล

                 2.  กำหนดกลุ่มผู้ป่วยเป้าหมายที่ต้องเฝ้าระวังการเกิดปอดอักเสบในโรงพยาบาล   ได้แก่  ผู้ป่วยที่มีปัญหาระบบประสาท หัวใจและหลอดเลือด ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด ผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ป่วยด้วยโรคเรื้อรัง

                3. มอบหมายผู้รับผิดชอบดำเนินการ โดยคณะกรรมการงานควบคุมและป้องกันการติดเชื้อ

4. กำหนดตัวชี้วัดความสำเร็จของการดำเนินงาน

5. กำหนดการติดตาม ประเมินผลและสรุป วิเคราะห์ข้อมูล เป็นรายเดือน รายปี

มาตรฐานที่ 2 การดำเนินการและติดตาม กำกับระบบการเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล การเฝ้าระวังการติดเชื้อในผู้ป่วย

แนวทางปฏิบัติ 

 1.  จัดทำแนวปฏิบัติการพยาบาลตามหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ โดยการมีส่วนร่วม และรับรองจากการทำประชาพิจารณ์ นำสู่การปฏิบัติ และการติดตาม ประเมินผลผลการดำเนินงาน

                2. มีระบบการเฝ้าระวัง โดยการใช้แบบฟอร์ม การรายงานข้อมูลผู้เกี่ยวข้อง การวิเคราะห์ข้อมูล  การทบทวนอุบัติการณ์  และการทบทวนแนวปฏิบัติ

มาตรฐานที่ 3  การสอบสวนและควบคุมการระบาดของการติดเชื้อในโรงพยาบาล

แนวทางปฏิบัติ  

1. รับผู้ป่วยในหน่วยบริการพยาบาลที่มีเครื่องช่วยหายใจ ในบริเวณใกล้เคียงกัน และใกล้ชิดการดูแลของพยาบาล

  2.  กรณีพบการติดเชื้อ 2 รายขึ้นไป มีการควบคุมการระบาดโดยการทบทวนวิธีปฏิบัติของบุคลากร เน้นการปฏิบัติตามหลักการ Standard precaution และ Isolation precaution

                 3.  ผู้ปฏิบัติให้ความสำคัญและปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนด หัวหน้าหน่วยบริการพยาบาล และพยาบาลควบคุมโรคติดเชื้อ ควบคุม กำกับประเมินผลการดำเนินงานอย่างต่อเนื่อง

มาตรฐานที่ 4 การพัฒนาความรู้ ทักษะและให้คำแนะนำ ปรึกษาแก่บุคลากรทางการพยาบาล พยาบาลควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลดำเนินการพัฒนาความรู้ ทักษะ และให้คำแนะนำปรึกษาในการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อปอดอักเสบแก่บุคลากรทางการพยาบาลอย่างต่อเนื่อง

แนวทางปฏิบัติ  

1.จัดทำแผนอบรมให้ความรู้การติดเชื้อและป้องกันปอดอักเสบแก่บุคลากรทุกระดับ  เกี่ยวกับระบาดวิทยา และมาตรการในการควบคุมปอดอักเสบในโรงพยาบาล เพื่อให้บุคลากรมีความสามารถ และทักษะในการปฏิบัติงานตามหน้าที่ความรับผิดชอบ และให้บุคลากรมีส่วนร่วมในการป้องกันการเกิดปอดอักเสบในโรงพยาบาล  

 2. จัดทำแนวปฏิบัติทางคลินิกตามหลักฐานเชิงประจักษ์เพื่อป้องกันปอดอักเสบในโรงพยาบาล( Hospital-Acquired Pneumonia [ HAP] ) และ ปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator - Associated Pneumonia [ VAP] )  รวบรวมตำรา ค้นคว้า เอกสารทางวิชาการ  จัดทำแผ่นพับ สำหรับบุคลากรทางการพยาบาลได้ศึกษาค้นคว้าเพิ่มเติม

3. สนับสนุน จัดทำการประชุมวิชาการ การประชุมเชิงปฏิบัติการ และการประชุมปรึกษาหารือ เพื่อให้บุคลากรทางการพยาบาล ได้แลกเปลี่ยน เรียนรู้ ประสบการณ์ และพิจารณาเสนอแนวทางปฏิบัติที่เหมาะสม ในการดูแลและป้องกันการเกิดปอดอักเสบในโรงพยาบาล

4.  สนับสนุนการศึกษา วิจัย และนวัตกรรม เกี่ยวกับการพยาบาลเพื่อป้องกันการเกิดปอดอักเสบ

5. นิเทศ สอนงาน ประเมินความรู้ ทักษะ และให้คำปรึกษา ในการปฏิบัติตามมาตรฐานและแนวทางฯ

มาตรฐานที่ 5 การดูแลต่อเนื่อง เพื่อให้ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมายทั้งได้รับและไม่ได้รับการใช้เครื่องช่วยหายใจได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องป้องกันภาวะเสี่ยงการเกิดปอดอักเสบ  ทั้งในสถานพยาบาลและที่บ้าน

แนวทางปฏิบัติ  

                1. ประเมินความต้องการ การดูแลแก้ไขปัญหาสุขภาพของผู้ป่วยและครอบครัว เมื่อผู้ป่วยได้รับการใช้เครื่องช่วยหายใจ และความเสี่ยงที่อาจเกิดปอดอักเสบ ให้โอกาสและช่องทางกับผู้ป่วยและครอบครัว รับทราบและตัดสินใจทางเลือกที่เกี่ยวข้องกับการดูแลต่อเนื่อง ทั้งการจำหน่ายกลับบ้าน ส่งต่อ เคลื่อนย้าย ทั้งภายในและภายนอกโรงพยาบาล

2. อธิบายให้ความรู้ และข้อมูลด้านสุขภาพแก่ผู้ป่วยและครอบครัว เพื่อส่งเสริมการดูแลตนเองทุกมิติ การปฏิบัติตนของผู้ป่วย ญาติหรือผู้ดูแลเกี่ยวกับ การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ  การ ทำความสะอาดอุปกรณ์  การตัดวงจรการแพร่กระจายเชื้อจากคนสู่คน  การใช้หลักการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อแบบมาตรฐาน   การทำความสะอาดมือ  การสวมถุงมือสะอาด   ปฏิบัติตามเทคนิคปลอดเชื้อขณะดูดเสมหะ  การป้องกันการสำลักจากการให้อาหารทางสายยาง <!--[if !vml]--><!--[endif]--><!--[if !vml]--><!--[endif]-->การดูแลทำความสะอาดภายในช่องปากและลำคอ  การจัดท่าผู้ป่วยและการพลิกตะแคงตัว

3. ประสานข้อมูล การดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องในประเด็นต่างๆ ดังนี้ การวางแผนเตรียมความพร้อมการดูแลต่อเนื่องไปยังหน่วยงาน ภายในและภายนอกโรงพยาบาล ตามแนวทางที่หน่วยงานกำหนด ข้อมูลการเฝ้าระวังการติดเชื้อและดูแลรักษาพยาบาลของผู้ป่วย เกี่ยวกับข้อมูลทั่วไป การรักษา การวินิจฉัย สาเหตุ การส่งต่อ สิทธิการรักษา การบันทึกข้อมูลส่งต่อ รวมทั้งการติดตามข้อมูลการเฝ้าระวังหลังจำหน่ายกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง

มาตรฐานที่ 6 การคุ้มครองภาวะสุขภาพ

แนวทางปฏิบัติ  

                ผู้ป่วยที่มีภาวะเสี่ยงในการเกิดปอดอักเสบในโรงพยาบาล คือกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด  บุคลากรทางการพยาบาลจัดการ ดูแลเรื่องความสะอาดอาคาร สถานที่ สิ่งแวดล้อม รอบๆ โดยใช้ระบบ 5 ส  ดูแลระบบผ้าสะอาดและผ้าปนเปื้อนตามมาตรฐาน  ส่งเสริมการทำความสะอาดมือโดยมี Alcohol hand  rub ที่ปลายเตียงผู้ป่วย หัวหน้าหน่วยบริการพยาบาลควบคุม กำกับ ดูแลอย่างต่อเนื่อง

มาตรฐานที่ 7 การให้ข้อมูลและความรู้ด้านสุขภาพ

แนวทางปฏิบัติ  

                1. บุคลากรทางการพยาบาลประเมินความสามารถในการเรียนรู้ของผู้ป่วย ญาติ และผู้ดูแลเพื่อใช้เป็นข้อมูลในการวางแผน จัดโปรแกรมการให้ความรู้  ข้อมูลด้านสุขภาพ  เพื่อส่งเสริมการดูแลตนเอง

                2. ให้ข้อมูล ความรู้ แก่ผู้ป่วยและครอบครัวตามปัญหาและความเสี่ยง ในประเด็นขั้นตอนการรักษาพยาบาล กิจกรรมทางการแพทย์ และกิจกรรมการพยาบาล คู่มือ ข้อแนะนำ ข้อปฏิบัติการส่งเสริมการดูแลตนเอง สิทธิพึงมีพึงได้จากโรงพยาบาลและทีมสหสาขาวิชาชีพ การใช้สถานที่ สิ่งแวดล้อม สิ่งอำนวยความสะดวก และแหล่งประโยชน์ในโรงพยาบาล กฎระเบียบของโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยและครอบครัว ให้โอกาสซักถามและมีช่องทางการเข้าถึงข้อมูล เช่น เสียงตามสาย  โปสเตอร์  แผ่นพับ เป็นต้น

มาตรฐานที่ 8 การพิทักษ์สิทธิ์ผู้ป่วย

แนวทางปฏิบัติ  

                1.  ปฏิบัติการพยาบาลโดยใช้แนวทางปฏิบัติเกี่ยวกับการพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย โดยการให้ข้อมูล บอกกล่าว ยินยอมการรักษา ข้อมูลที่จำเป็นแก่ผู้ป่วยและญาติ การแจ้งชื่อ สกุล และประเภทของผู้ประกอบวิชาชีพที่ให้บริการ การรักษาความเป็นส่วนตัวและความลับ การเปิดเผยร่างกาย การจัดสภาพแวดล้อม  

2. ให้บริการด้วยความเสมอภาค ให้เกียรติและความเท่าเทียมกัน คำนึงถึงสิทธิความเป็นมนุษย์และปัจเจกบุคคล

                3. อธิบายและชี้แจงให้ผู้ป่วยและครอบครัว เข้าใจก่อนยินยอมหรือรับการรักษา โยการทำหัตถการหรือการสอดใส่อุปกรณ์  เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและครอบครัว ได้ซักถามประเด็นสงสัยที่เกี่ยวกับการติดเชื้อปอดอักเสบ ตลอดจนการมีส่วนร่วมตัดสินใจเกี่ยวกับการดูแลรักษาพยาบาล ทางเลือกการดูแลรักษา กรณีไม่ยินยอมสมัครใจรักษา บุคลากรทางการพยาบาลให้คำแนะนำการดูแลตนเอง ทบทวนความเข้าใจเกี่ยวกับอาการผิดปกติ และความจำเป็นในการกลับเข้ามารักษาในสถานพยาบาลที่ผู้ป่วยเลือก

 มาตรฐานที่ 9 การบันทึกทางการพยาบาล  

แนวทางปฏิบัติ  

                กำหนดแนวทางการบันทึกทางการพยาบาลเพื่อสื่อสารกับทีมงานและทีมสหสาขาวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง รวมทั้งเป็นหลักฐานทางกฎหมาย ครอบคลุมประเด็น การเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล การให้บริการพยาบาลตามอาการทางคลินิก  นำผลการบันทึกทางการพยาบาลพัฒนางานอย่างต่อเนื่อง